EJACULAÇÃO PRECOCE
A Ejaculação Precoce ou Ejaculação Rápida representa um sério problema no controle do tempo do orgasmo, ocorrendo este orgasmo muito mais cedo do que o desejado, portanto, gerando um final abrupto e insatisfatório para a atividade sexual tanto para o homem quanto para a mulher.
Estudos recentes sugerem que a Ejaculação Precoce seja o problema sexual mais comum entre os homens, afetando algo em torno de 10-30% em algum momento de suas vidas.o homem com Ejaculação Precoce freqüentemente manifesta decepção, ansiedade e sofrimento com essa situação. Tais sentimentos surgem não somente porque a rapidez da ejaculação interfere com sua satisfação sexual mas, freqüentemente, porque afeta também a satisfação de sua parceira. Portanto, diferentemente das outras disfunções eréteis, as quais são prontamente definidas como ausência sexual, o estado da Ejaculação Precoce pode ser referido como uma atividade sexual muito insatisfatória. Essa dificuldade sexual geralmente motiva o casal a buscar tratamento.
Sentir ansiedade sobre o desempenho sexual é comum entre homens. Vários estudos relatam que um subgrupo de homens com Ejaculação Precoce apresentam alta incidência de ansiedade e esta ansiedade exagerada pode ser um fator de contribuição à etiologia da Ejaculação Precoce.
Ao diagnosticar a Ejaculação Precoce o médico deve estar ciente das várias condições atenuantes e agravantes do problema. A ejaculação não é geralmente considerada precoce, por exemplo, caso seja pouca freqüente, ou seja resultante de atividade sexual muito pouco freqüente. Com relação a este último ponto, intervalos longos entre atividades sexuais diminuem o limiar ejaculatório na maioria dos homens.
Alguns medicamentos também são conhecidos por induzir período de latências ejaculatórias mais curtos. Notadamente as drogas que afetam os mecanismos adrenérgicos e colinérgicos podem também romper o controle normal sobre a ejaculação.
O orgasmo é o estágio final da seqüência
sexual, começando esta pelo desejo, seguindo para a fase de estímulo e,
finalmente, se resolvendo no orgasmo. Nos homens, o orgasmo é tipicamente
marcado pela ejaculação, seguida por queda da ereção do pênis e um período
relaxamento, o qual inibe uma ereção posterior por um período de tempo variável
de pessoa a pessoa.
Neurologicamente a ejaculação pode ser entendida como sendo um componente
eferente (motor) de um processo reflexo, o qual se inicia com a estimulação
sensorial sobre a glande do pênis. Apesar do componente sensorial não ser
necessariamente crítico e indispensável ao processo todo, haja visto a ocorrência
da ejaculação espontânea durante o sono, ele claramente facilita o reflexo e
é considerado muito importante para a resposta sexual pela maioria dos homens
As terminações nervosas e os receptores corpusculares, ambos presentes por
toda a glande, são possíveis locais para os receptores mediadores do reflexo
estimulação-ereção(1). Os sinais aferentes do pênis (aferentes porque vão
do pênis ao cérebro e não ao contrário), atravessam o componente sensorial
do nervo pudendo e entram pela medula na altura do sacro (osso da pelve).
Durante a ejaculação os nervos simpáticos do sistema nervoso autônomos,
neste caso aferentes (do cérebro para o pênis) estimulam as contrações da
musculatura lisa nos canais deferentes (que conduzem o esperma), na vesícula
seminal e na próstata para gerar a emissão seminal e o fechamento do colo
vesical, por onde sai a utina.
Todo este processo dispara um reflexo secundário, iniciando-se com a sensação
uretral de emissão do esperma, sensação esta agradavelmente percebida pela
pessoa, e então dispara o componente somático do reflexo, o qual diz respeito
às contrações dos músculos do pênis (bulbocavernoso e isquiocavernoso).
Essas contrações penianas são mediadas colinergicamente e associadas com a
sensação subjetiva prazerosa do orgasmo.
Tendo em vista o fato de muitos homens conseguirem ter algum controle moderado
sobre o processo ejaculatório, embora os mecanismos psicológicos para isso
ainda não tenham sido bem explicados, acredita-se que os processos de orgasmo
mediados no sistema nervoso central (e não no pênis) tenham um papel
modulador, tanto facilitador como inibidor sobre a ejaculação.
Nas questões ejaculatórias o nível de estímulo sexual (psicológico) da
pessoa é um dos fatores mais importantes, assim como também são importantes
as atitudes conscientes cognitivas, como por exemplo o foco da atenção durante
o ato sexual, as atitudes afetivas e comportamentais, como por exemplo as posições
na cama, a coordenação de tempo, etc. Tudo isso pode influenciar o limiar
ejaculatório(2).
A maioria dos pesquisadores e dos médicos
baseia-se nos critérios DSM-IV para Ejaculação Precoce , os quais a definem
como uma "ejaculação persistente ou recorrente com mínimo estímulo
sexual antes, durante. ou logo após a penetração e antes da pessoa o
desejar".
Traduzindo isso para critérios práticos nem sempre resulta em consenso entre
os médicos, os pesquisadores e os próprios pacientes. Além disso, estes critérios
podem ser altamente variáveis por fatores tais como idade, o quão recente é a
parceira, a situação em si e a freqüência da atividade sexual. Valores
culturais e pessoais também têm que ser considerados, particularmente entre
grupos étnicos ou entre pessoas que não dão importância ao prazer sexual da
companheira.
Apesar dos portadores de Ejaculação Precoce não terem problemas quanto à sua
auto-avaliação, sendo que muitos reconhecem prontamente essa condição,
outras diretrizes podem oferecer um ponto de partida para ajudar a identificar
esse transtorno.
Critérios Diagnósticos para F52.4 - 302.75 - Ejaculação Precoce |
A. Ejaculação persistente ou recorrente com estimulação sexual mínima antes, durante ou logo após a penetração, antes que o indivíduo o deseje. O clínico deve levar em consideração os fatores que afetam a duração da fase de excitação, tais como idade, novidade da parceira ou situação sexual e freqüência da atividade sexual recente. |
B. A perturbação causa acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal. |
C. A ejaculação precoce não se deve exclusivamente aos efeitos diretos de uma substância (por ex., abstinência de opióides). |
Especificar tipo: Tipo Ao Longo da Vida Tipo Adquirido |
Especificar tipo: Tipo Generalizado Tipo Situacional |
Especificar: Devido a Fatores Psicológicos Devido a Fatores Combinados |
A ejaculação que ocorre antes de ou durante 1-2
minutos após a penetração vaginal sugere fortemente tratar-se de Ejaculação
Precoce. Pesquisas mostram que cerca de 30% dos homens com Ejaculação Precoce
ejaculavam antes da penetração. Por outro lado, os homens que ejaculavam
dentro de 1 -2 minutos após a penetração, geralmente não queriam ser incluídos
nos critérios para Ejaculação Precoce(3).
Os homens com Ejaculação Precoce costumam ser razoavelmente precisos em suas
avaliações sobre essa latência, portanto, informações obtidas do paciente
podem ser, geralmente, consideradas confiáveis.
Outro fato evidenciado pelas pesquisas é que a maior parte das situações que
provocam a ejaculação em homens com Ejaculação Precoce envolvem a estimulação
peniana direta de algum tipo, como, por exemplo, o toque, manipulações e
movimentos. Outros tipos de estímulos, como por exemplo o estímulo visual,
olfativo ou auditivo, geralmente não são adequados para disparar o reflexo da
ejaculação.
Apesar do número de movimentos do pênis dentro da vagina necessários para a
ejaculação ser muito variável, mais de 80% dos homens com Ejaculação
Precoce relatam ser necessários 7 ou menos movimentos para ejacularem, em
contraste, a maior parte dos homens sem Ejaculação Precoce reconhecem serem
necessários de 10 a 50 movimentos conseguir ejacular(4).
Uma curta latência ejaculatória não significa
obrigatoriamente Ejaculação Precoce. Homens com Ejaculação Precoce referem
ter um controle mínimo ou nenhum controle sobre a coordenação do tempo até a
ejaculação. Apesar de já ter sido debatido qual o grau de controle que uma
pessoa possa realmente ter sobre a coordenação do tempo para ejaculação, os
homens sexualmente normais têm a impressão de possuir algum grau de controle
do processo, enquanto que homens com Ejaculação Precoce relatam ter pouco ou
nenhum controle sobre o mesmo. Numa escala de 7 pontos, sendo 1 ponto relativo
à nenhum controle e 7 significando controle total, homens com Ejaculação
Precoce tipicamente se enquadram no nível 1 - 2, enquanto que homens sem
Ejaculação Precoce raramente relatam valores inferiores a 5 .
Enquanto as condições acima podem ser utilizadas para se estabelecer se um
indivíduo é ou não é um ejaculador precoce, algumas vezes inúmeras outras
condições ou queixas caracterizam estes pacientes. Vejamos tais condições:
Muitos homens com Ejaculação Precoce relatam hipersensibilidade no pênis,
apesar de estudos biotensiométricos investigando sensibilidade peniana em
homens com Ejaculação Precoce não terem gerado achados consistentes relativos
a esta possibilidade(5). A hipersensibilidade referida pode simplesmente
refletir uma resposta psicologicamente aceitável, ao invés de
hipersensibilidade real.
Muitos homens com Ejaculação Precoce relatam curtos períodos de latência
durante o coito e também durante a masturbação, entretanto, uma parte
considerável deles experimenta esses curtos períodos de latência apenas
durante a relação sexual mas não durante a masturbação. Presumivelmente,
durante a masturbação estes homens são capazes de exercer um maior controle
sobre o período de tempo até a ejaculação porque eles estão menos
estimulados e porque eles podem relaxar e/ou aplicar menos pressão no pênis.
Portanto, a ausência desses curtos períodos de latência durante a masturbação
não necessariamente elimina a possibilidade de Ejaculação Precoce.
Um subgrupo de homens com Ejaculação Precoce não
somente relata curtos períodos de latência para a ejaculação, como também não
experimentam a sensação completa que tipicamente define o orgasmo. Estes
homens, embora possam apresentar a resposta típica de emissão do esperma,
referem contrações expulsivas mínimas ou ausentes, de tal forma que o sêmen
pode escorrer do pênis, ao invés de jorrar em jato.
A ejaculação define o ápice do estímulo sexual. Mesmo assim, alguns
pacientes com Ejaculação Precoce referem que a ejaculação ocorre antes deles
se sentirem completamente satisfeitos.
Apesar da Ejaculação Precoce e a Disfunção Erétil poderem coexistir, a incidência dessa concordância ainda não é conhecida. Tipicamente estes pacientes podem ejacular sem uma ereção completa e com a intumescência do pênis atingindo um pico sub-máximo no momento da ejaculação. Especificamente, a Ejaculação Precoce pode anteceder, coincidir ou ser posterior ao início da Disfunção Erétil. Quando a Ejaculação Precoce antecede o início da Disfunção Erétil, as disfunções duplas podem significar uma deterioração da integridade neurológica na região genital. Entretanto, quando a Ejaculação Precoce é posterior ao inicio da Disfunção Erétil, é necessário assegurar-se de que a ejaculação rápida não seja simplesmente secundária à insuficiência da ereção, ou seja, uma maneira psicológica do paciente lidar com seu medo de perder a ereção.
Diferente dos problemas decorrentes das primeiras
duas fases do ciclo de respostas sexuais masculinas (ou seja, desejo e estímulo),
é virtualmente impossível saber se a causa da Ejaculação Precoce é orgânica
ou psicogênica. Há evidências que apóiam ambas as causas, tanto a origem
psicológica quanto a biológica para a Ejaculação Precoce.
Em algumas raras situações, a causa da Ejaculação Precoce pode ser atribuída
exclusivamente a uma ou a outra etiologia. Exemplo raros onde a causa pode ser
puramente orgânica são os casos resultantes de cirurgia pélvica,
prostatectomia radical (retirada da próstata), ou até hipogonadismo (distúrbio
endócrino), enquanto causas puramente psicológicas podem surgir quando o homem
(inconscientemente) ejacula rapidamente devido a uma sensação de vergonha ou
culpa sobre a sexualidade ou devido a hostilidade de ou por sua parceira(6-7).
Explicações psicológicas da Ejaculação Precoce enfocam processos mediados
no Sistema Nervoso Central, tal como o nível de excitação sexual que deveria
controlar o momento da ejaculação. Essas explicações postulam que homens com
Ejaculação Precoce podem ser menos eficientes para controlar o momento da
ejaculação. Presumivelmente, esses pacientes estariam pouco harmonizados com o
nível de excitação sexual, portanto, tenderiam a subestimar a excitação
atual.
Algumas explicações fisiológicas para a Ejaculação Precoce enfatizam o
envolvimento de alterações nos processos reflexos da medula. Tais estudos
examinam a latência e a força dos potenciais relativos ao evento medidos ao
longo das vias nervosas aferentes e/ou eferentes do reflexo medular ou mesmo
dentro das áreas cerebrais específicas.
Apesar de não haver evidências suficientes para apoiar a existência de
diferenças entre os homens com Ejaculação Precoce e os demais em relação
aos potenciais medulares de reflexo, vários estudos relatam que os homens com
Ejaculação Precoce apresentam potenciais cerebrais (corticais) mais fortes ao
estímulo dos nervos aferentes pudendos e períodos latentes mais curtos nos
processos eferentes envolvidos nas contrações penianas que provocam a expulsão
do esperma.
Além disso, devido ao fato de que muitos antidepressivos afetarem o
funcionamento monoaminonérgico central e retardarem a ejaculação, foi
postulado um importante papel para a serotonina e/ou a noradrenalina atuando
centralmente. Enquanto estudos em animais fortemente sugerem um papel para os
receptores serotonínérgicos (5-HT1 a) no período de latência ejaculatória,
ainda não existe evidências neurofisiológicas diretas para apoiar um papel
muito relevante deste sistema na etiologia da Ejaculação Precoce em homens.
Vale a pena atentar a duas idéias enquanto o médico lida com um paciente com
Ejaculação Precoce. Primeiro, semelhante a muitas disfunções sexuais,
provavelmente não há uma causa única para a Ejaculação Precoce. Ao invés
disso, este transtorno pode resultar de inúmeras causas diferentes e
associadas. Segundo, na ausência de uma etiologia óbvia, seja somática ou
psicológica, a Ejaculação Precoce provavelmente representa uma mistura de
fatores psicogênicos e orgânicos. Talvez esta disfunção represente uma
combinação de vulnerabilidades fisiológicas, tais como uma espécie de
hiperresposta do reflexo medular, juntamente com determinadas condições psicológicas
que interagem para estabelecer e manter a disfunção.
Este modelo pode ser entendido da seguinte forma: devido à ansiedade ou a algum
outro estado emocional negativo, durante o ato sexual o equilíbrio normal entre
os sistemas simpático e parassimpático não se desenvolveria ou seria
seriamente perturbado. Este estado emocional negativo mudaria o controle do
sistema parassimpático, normalmente dominante durante a fase de ereção, para
o sistema simpático, normalmente dominante durante a fase ejaculatória. A
predominância simpática sobre o parassimpático no início do ciclo sexual
diminuiria o processo de ereção, ao mesmo tempo em que dispararia o processo
ejaculatório precocemente.
A classificação da Ejaculação Precoce em vários subtipos tem se baseado nas
histórias de seu desenvolvimento e das características da resposta sexual. A
maioria dos médicos é capaz de diferenciar uma Ejaculação Precoce permanente
daquela adquirida, ou entre a Ejaculação Precoce limitada a determinadas situações
específicas, ou a determinadas parceiras, daquela mais geral e inespecífica.
Por causa disto, quando o paciente apresenta história de Ejaculação Precoce
permanente e não específico à determinada situação ou parceira, pode-se
suspeitar mais fortemente de uma causa mais biológica. Ao contrário,
sabendo-se que a Ejaculação Precoce se desenvolveu recentemente, em situações
específicas e conjuntamente com a disfunção erétil, pode-se sugerir a
necessidade de enfocar problemas psicológicos.