TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE EREÇÃO

o tratamento da Disfunção Erétil exige, em primeiro lugar, melhor esclarecimento de diagnóstico possível, portanto, caso a iniciativa de tratamento seja de um urologista, ele deverá contar, preferentemente, com a colaboração de um psiquiatra e, contrariamente, na psiquiatria o assessoramento de um urologista é indispensável. Essa é uma forma razoável e sensata para avaliar com maior precisão os eventuais fatores envolvidos na Disfunção Erétil.
A integração urológico-psiquiátrica tem por objetivo principal uma melhor distinção entre os casos de origem orgânica dos casos psicológicos, distinção esta fundamental para determinar os diferentes tratamentos.
Além disso, como vimos no capítulo sobre a descrição da Disfunção Erétil, o componente emocional sempre está presente nos casos de Disfunção Erétil; seja como causa ou conseqüência do transtorno. A abordagem psiquiátrica também é útil para os pacientes e suas cônjuges superarem a o conflito e aceitarem melhor os tratamentos médicos.

Pelas características próprias de cada especialidade, a urologia focaliza prioritariamente o pênis, sua fisiopatologia e funcionalidade. O interesse diagnóstico e terapêutico da urologia na Disfunção Erétil focaliza claramente o órgão final e, certamente, o interesse não prioriza a questão emocional e psíquica. Estes últimos são melhor abordados pela psiquiatria.
A psiquiatria também pode contribuir para a abordagem do relacionamento do homem impotente com a sua companheira, abordagem dos conflitos e ansiedades comprometedoras da função sexual.
Muito embora as recentes e grandes descobertas científicas de novos tratamentos para o pênis estimulem algumas pessoas a afirmar que a disfunção erétil é quase sempre de etiologia orgânica, essas declarações não se baseiam em estudos populacionais e acabam carecendo de consciência científica.
A impotência psicogênica não envolve apenas o aumento do tono adrenérgico nos corpos cavernosos, mas sabemos que existe uma via fisiopatológica final que se resume na incapacidade neuroquímica adrenérgica de enviar ou manter sangue nos corpos cavernosos gerando a Disfunção Erétil.
Resumidamente podemos dizer que, hoje em dia, os avanços da urologia acabam beneficiando principalmente os homens com mais de 50 anos de idade, nos quais a participação orgânica na Disfunção Erétil tem se mostrado mais evidente. Mas, a Disfunção Erétil não está confinada exclusivamente à meia idade.
Sabe-se, há anos, que arrasadora proporção de casos de Disfunção Erétil no início da idade adulta e na meia idade são prioritariamente psicogênicos, isto é, devem-se a bloqueios emocionais que prejudicam o seqüestro sangüíneo cavernoso. Como a emoção consegue tamanha proeza não está claro ainda, mas que é capaz de causar e, de fato, causa impotência é bastante evidente.
Mesmo diante da constatação de alguma disfunção orgânica evidente causando a Disfunção Erétil, o componente psicológico pode se constituir num fator complicador muito importante da impotência. É por isso que, atualmente, a hipótese mais sensata para a gênese ou manutenção da impotência deve abranger 3 componentes; um elemento psicossocial, um fator orgânico e a ansiedade.
Atualmente os casos classificados como tendo etiologia mista são a maioria. Ignorando-se o componente emocional que invariavelmente acompanha os casos de Disfunção Erétil, ainda que se aplique ao paciente as mais recentes tecnologias farmacológicas, é grande número de pacientes que apresentam sentimentos que os motivam a abandonar o tratamento.
O psiquiatra, até por dever de ofício, deve ter condições mais disponíveis para lidar com o desejo sexual. Este sentimento, composto que é pelo Impulso Sexual, pela Motivação Sexual e pela Aspiração Sexual, é a mola mestra de toda função sexual. À medida que envelhecemos há notável diminuição do Impulso Sexual, o componente biológico do desejo sexual. Esta diminuição do Impulso Sexual pode ser um simples efeito do envelhecimento, como parte de um processo orgânico geral, mas pode também refletir uma perda na capacidade de sentir prazer (anedonia) comum nas depressões, neste caso, nas depressões do envelhecimento.

Hormônios.

No Congresso Americano de Urologia realizado em São Diego, Califórnia, foram apresentados mais de 100 trabalhos sobre Disfunção Erétil masculina. Neste congresso concluiu-se existir um progressivo declínio na produção androgênica associado com o envelhecimento. Essa ocorrência produz diminuição da libido, da função erétil e do volume ejaculado. De fato, esse hormônio essencial no mecanismo da ereção tende a iniciar seu declínio por volta dos 45 anos.
Essa alteração hormonal, juntamente com a depressão emocional freqüentemente associada ao quadro tem sido denominado de "andropausa", apesar do termo ser cientificamente errado e clinicamente não apropriado. No congresso foi discutido os eventuais benefícios da reposição hormonal e prevenção da osteoporose que parece iniciar 5 a 10 anos mais tardiamente do que nas mulheres.
Havendo necessidade e sendo adequado a terapia hormonal, o undecanoato de testosterona foi considerada a droga mais segura para a reposição. A metiltestosterona seria contra indicada pelo risco de toxicidade hepática. Portanto, o tratamento à base de hormônio masculino só pode ser indicado para pessoas com deficiência comprovada na produção de testosterona.
Tendo em vista o fato deste hormônio poder aumentar a probabilidade de câncer de próstata, deve-se tomar cuidado com seu emprego. O undecanoato de testosterona é ministrado por via oral, rapidamente absorvido pelo intestino e não causa toxicidade hepática. As doses mais recomendadas são de 120 a 160 mg ao dia.
Também os casos de hipofunção das gônadas produtoras do hormônio masculino (hipogonadismo), são beneficiados através da reposição hormonal, objetivando-se a manutenção da testosterona corporal em níveis fisiológicos. Quando essa hipofunção das gônadas se dá por alteração da hipófise, chamado de hipogonadismo hipogonadotróficos, e quando existe a preocupação com fertilidade, deve-se considerar a possibilidade de lesão testicular causada por doses mais altas de testosterona exógena. Nesses casos podemos optar pelo uso das gonadotrofinas (gonadotrofina coriônica humana e gonadotrofina de mulher menopausada).
Alguns clínicos preferem usar o enantato de testosterona, na dose de 150 a 200 mg intramuscular, cada 2-3 semana, ou na forma de adesivo cutâneo na dose diária de 6 mg, para os casos de insuficiência testicular (hipogonadismos hipergonadotróficos), ou ainda quando não há preocupação com a fertilidade.

Auto-Injeção.

Trata-se de uma técnica que pode beneficiar pacientes que possuem corpos cavernosos saudáveis. A utilização da auto-injeção está indicada em todo paciente que apresenta Disfunção Erétil de causa orgânica e que consiga ereção com estas drogas vasoativas. Casos de impotência psicogenética, em vigência de psicoterapia e por orientação do terapeuta também podem se utilizar desta forma de terapia. Pessoas com transtornos neurológicos (como por exemplo os paralíticos) e os diabéticos costumam obter bons resultados com a auto-injeção.
Atualmente existem no mercado mais de 20 produtos indutores de ereção, para aplicação de injeção diretamente no corpo cavernoso. A escolha do tipo de paciente para esse tipo de tratamento é fundamental, privilegiando, é claro, aqueles com corpo cavernoso íntegro, aqueles cujas terapias anteriores tenham fracassado e que não tenham severa hipertensão arterial e nem alergia ao medicamento a ser injetado. Também alguns pacientes estão impedidos dessa técnica quando não conseguem se auto-aplicar o medicamento.
É bom sempre ter em mente que a auto-injeção não trata a Impotência Sexual, ela auxilia a ter ereções momentâneas. Normalmente existe um alto índice de desistência desses tratamento, quer porque o paciente opta por um tratamento definitivo (prótese), quer porque a droga não faz mais efeito, por complicações ou por falta de motivação. Outra contra-indicação absoluta às auto-injeções vasoativas é a história de antecedentes de priapismo. Priapismo é quando ocorre uma ereção persistente, ao ponto de ameaçar o pênis de necrose (muitas horas).
Atualmente são conhecidas várias drogas que tem capacidade vasoativa no pênis. As mais utilizadas são a papaverina, associação papaverina-fentolamina, a prostaglandina E1, assim como a associação das três. Recentemente foi descrita a utilização da clorpromazina, como substituto da fentolamina, em associação com prostaglandina e/ou papaverina. Entre esses agentes medicamentosos destaca-se uma protaglandina vasoativa denominada de PGE1, atualmente um dos únicos aprovados pelo FDA para essa finalidade. A Fentolamina e a Papaverina agem bloqueando os adrenoreceptores. Alguns casos requerem a chamada terapia tríplice, uma associação dos 3 medicamentos. Uma overdose de qualquer uma dessas substâncias pode provocar priapismo, ou seja, a ereção persistente e dolorosa do pênis, com risco de necrose.
O efeito das auto-injeções se inicia em torno de 15 minutos e persiste por aproximadamente uma hora e meia. Essas aplicações devem ser recomendadas até um máximo de 3 vezes por semana. Como a injeção é auto-aplicada, o paciente deve ser orientado sobre a anatomia do pênis e sobre a técnica da injeção
Segundo H. Ellis, referindo seus trabalhos publicados Internet (http://www.instituto-h-ellis.com.br/), a etiologia da Disfunção Erétil de seus pacientes em utilização de auto-injeção é a seguinte: Disfunção Erétil psicogênica em 67% dos casos, Disfunção Erétil arterial em 20%, Disfunção Erétil neurogênica em 20% e Disfunção Erétil pós-orquiectomia bilateral para tratamento de câncer de próstata disseminado em 3% dos pacientes.
Alguns tipos de Prostaglandina E1 podem ser eficazes na aplicação intra-uretral através de cremes já disponíveis comercialmente. Resultados ainda precoces para se determinar sua eficácia consistente na Disfunção Erétil. Também a pasta de nitroglicerina, aplicada no corpo do pênis, pode produzir algum aumento modesto de tumescência peniana mas, tal rigidez parece não ter sido suficiente para manter relações sexuais regulares.

Substâncias Vasoativas.

Grupo multicêntrico liderado por Goldstein e apresentado no Congresso Americano de Urologia de São Diego mostrou os resultados preliminares satisfatórios no uso da fentolamina por via oral (Vasomax). Em pacientes com Disfunção Erétil considerada mínima e de diversas etiologias, 40mg de fentolamina produziu resposta adequada em 34% dos indivíduos, embora 21% dos que usaram placebo também tenham tido ereção adequada. O sildenafil (Viagra) também mereceu grande atenção neste congresso.
Com relação ao sildenafil (Viagra), após o uso em mais de 4 mil pacientes não houve comprovação de risco cardiovascular, como acreditam alguns autores. Sua contra-indicação absoluta é para pacientes em uso concomitantemente medicação à base de nitrato (para dor precordial). Alguns efeitos colaterais dessa substância são dor de cabeça, ondas de calor e outros menos comuns, como a dispepsia, congestão nasal e alteração visual.
O agente dopaminérgico Apomorfina (6mg), de uso sub lingual, produziu ereções em quase 60% dos pacientes, enquanto que o placebo, conseguiu isso em 34%. O paraefeito mais freqüente da apomorfina foi náusea em 39% dos pacientes.
O tratamento oral com medicamentos é uma tentativa que quase todos pacientes fazem até mesmo antes de chegarem ao médico, por indicação de amigos e/ou atendentes de farmácias. Existem no mercado inúmeras vitaminas e fortificantes, que se dizem milagrosos e propõem a curar a Disfunção Erétil. Na verdade nada disso acontece. A iombina, por exemplo, já foi pensada como eficiente mas, segundo alguns autores apresentou um efeito semelhante aos placebos.
O DHEA, que atualmente na moda, participa da síntese orgânica de testosterona, podendo, quando muito, melhorar a libido de alguns homens mas, aparentemente, sem nenhuma ação no mecanismo de ereção. O Supositório Intra-Uretral (MUSE) é um produto aparentemente eficaz para alguns casos mas, apesar de ser mais caro que as injeções de uso intra-cavernoso, tem menor índice de sucesso na obtenção da ereção, em homens acima de 50 anos.

Implante de prótese no pênis.

O implante peniano está indicado para pacientes com Disfunção Erétil de causa orgânica, entretanto, em pacientes com Disfunção Erétil de causa psicológica que o desejem isso deve ser bem estudado e avaliado por profissional psiquiátrico e, normalmente, só depois de esgotadas as possibilidades de solução psiquiátrica a cirurgia pode ser indicada.
As próteses são hastes, semiflexíveis ou flexíveis, implantadas dentro do corpo cavernoso. Trata-se de uma cirurgia relativamente simples, com anestesia local, através de um pequeno corte na base do pênis. O paciente volta para casa no mesmo dia e dentro de um mês já pode retornar às atividades sexuais.
Atualmente as próteses mais simples são as maleáveis, feitas de silicone com um fio de prata ou aço inoxidável em seu interior. O metal permite a flexão programada do pênis , simulando a ereção. Outras próteses podem ser infláveis e oferecem a possibilidade de tornar o pênis do flácido em ereto.
Uma das próteses mais sofisticadas e modernas é aquela composta de dois cilindros intra-cavernosos, um reservatório de líquido que fica no espaço retropúbico e uma bomba colocada na parede do escroto. Quando se deseja uma ereção, a bomba escrotal é comprimida, fazendo com que o líquido do reservatório seja injetado para os cilindros penianos resultando na ereção. Quando quiser retornar ao estado flácido, a bomba é novamente pressionada e o liquido percorre o sentido inverso.
Existem muitos outros modelos de próteses infláveis mecânicas que permitem a passagem do estado flácido para o ereto através de articulação e desarticulação de certos mecanismos. Quanto mais sofisticado o mecanismo do implante utilizado, mais sujeito a complicações e reoperações está o paciente.
A prótese peniana simula uma ereção sem alterar a sensibilidade, o orgasmo ou a ejaculação. Segundo H. Ellis, cerca de 90% dos pacientes se sentem satisfeitos com o resultado do implante de uma prótese e cerca de 75% deles vai a praia, usando calção sem constrangimento, o que demonstra a boa adaptação pós-operatória.
Atualmente, com o sucesso de algumas substâncias comprovadamente eficientes para a Disfunção Erétil, como é o caso do sildenafil (Viagra) ou da fentolamina (Vasomax), os pacientes a serem submetidos ao implante de prótese peniana são mais raros e, normalmente, reduzem-se àqueles que não respondem às alternativas terapêuticas clínicas. Recentemente, o implante de prótese peniana sofreu um declínio significativo e, no Congresso Americano de Urologia de São Diego mostrou-se que uma pesquisa efetuada em Cleveland entre 120 urologistas, 47% informaram não ter implantado sequer um par de prótese peniana nos últimos 12 meses; 36% implantaram de uma a 3 próteses; 12% implantaram 4-6 e 4% implantaram 7-10.

Enrijecimento por Sucção.

Trata-se de aparelhos que produzem uma pressão negativa, ou vácuo, criando assim uma pressão negativa no seu interior. Introduzindo-se o pênis no cilindro com vácuo acarretará acúmulo de sangue na haste peniana, resultando em uma "ereção". Basicamente o paciente coloca o pênis dentro de um cilindro do qual se retira todo o ar e, ao se criar um vácuo, o sangue enche os corpos cavernosos. Para manter este estado, comprime-se a base do pênis com anéis de borracha. Apesar de muito simples, esses anéis de borracha não devem permanecer ai por mais de 30 minutos.
Embora esse sistema seja aceito por muitos pacientes devido à sua simplicidade e por não se tratar de medicamentos e nem de cirurgia, ele pode apresentar alguns inconvenientes, como por exemplo a compressão da uretra, dor na ejaculação ou até impedir a saída livre do esperma.
De fato, o estado proporcionado por essas bombas de vácuo não se caracteriza como uma ereção verdadeira, tendo em vista que a pressão intracavernosa permanece baixa. Na realidade a rigidez restringe-se à haste peniana.

Cirurgias Vasculares.

Há uma década as Cirurgias Vasculares do pênis foram a grande esperança de cura para a Disfunção Erétil, entretanto, sabemos hoje que tanto a arterialização dos corpos cavernosos quanto as ligaduras venosas não produzem tão bons resultados. Um grande número de pacientes apresenta recidivas da Disfunção Erétil após 6 meses. Atualmente, tem indicação bastante restrita e se limita basicamente a pacientes jovens e portadores de obstrução arterial localizada.
As cirurgias para reconstruções arteriais penianas objetivam melhorar o fluxo sanguíneo para o pênis. O maior índice de sucesso (70%) diz respeito à cirurgia realizada para corrigir obstrução arterial no território aorto-ilíaco.
No estagio atual a cirurgia vascular do pênis não tem encontrado boa aceitação entre os cirurgiões vasculares e, à partir de 1992, o Instituto Nacional de Saúde americano publicou uma recomendação para que essas intervenções cirúrgicas não fosse mais realizadas por serem freqüentemente infrutíferas.

Tratamento Psiquiátrico.

Embora a psiquiatria possa ser de extrema utilidade para o paciente com Disfunção Erétil de causa psicogênica, será também útil nas outras etiologias devido aos elementos emocionais que estarão acompanhando, basicamente, qualquer tipo de impotência.
Maior enfoque tem sido dado à Depressão emocional entre as causas psicológicas para a Disfunção Erétil. Na depressão o paciente padece da perda continuada e progressiva do interesse, da capacidade de sentir prazer e da performance global do organismo. Isso tudo, traduzido para a sexualidade, resulta na perda do Impulso Sexual, na perda da Motivação Sexual e na perda do prazer, portanto, na perda da própria sexualidade.
Muito embora a maioria dos antidepressivos considerados tricíclicos possam comprometer a performance sexual, aumentando o período de latência (tempo para atingir o orgasmo) e, algumas vezes, diminuindo a própria ereção (semi-ereção), outros antidepressivos modernos têm sido colocados à disposição dos pacientes.
Os chamados antidepressivo inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ou da noradrenalina ou de ambos), principalmente aqueles destituídos de interação com receptores muscarínicos, oferecem muito menos efeitos colaterais sobre a sexualidade. Entre esses antidepressivos modernos parece que a mirtazapina (Remerom®) tem sido aquele que menos efeitos colaterais apresenta nesta área. Alguns outros, como é o caso da fluoxetina ou da paroxetina, embora possam aumentar o tempo de latência, por não comprometerem em nada a capacidade de ereção também têm tido boa aceitação.
É muito importante para o diagnóstico e para estabelecer as metas de tratamento saber se o paciente não consegue ter ereção mas tem vontade, não tem vontade mas conseguiria se tivesse ou até, se não tem vontade e nem gostaria de ter. Essas questões, juntamente com uma série de outras informações emocionais, referem-se à origem biológica ou psicológica da Disfunção Erétil.