Aborto Espontâneo: Sintomas, Causas, Tratamentos e Recuperação

Depois de um atraso menstrual, algumas mulheres perdem sangue e acham que finalmente menstruaram. Estavam enganadas. Na verdade, tinham engravidado e estavam eliminando o embrião recém-formado. Depois, engravidam novamente, levam a gestação a termo, muitas vezes sem saber que tiveram um abortamento silencioso, que não deixou seqüelas.
De certo modo, parece haver uma espécie de seleção natural associada ao abortamento espontâneo, especialmente se ocorreu até a oitava semana da gravidez. Em torno de 60% dos casos, os embriões apresentavam alguma malformação ou alteração genética e foram eliminados naturalmente.
Há mulheres, no entanto, que apresentam abortamentos sucessivos, o que pode abalá-las emocionalmente e interferir no relacionamento do casal. Muitas são as causas que explicam essa interrupção espontânea da gravidez. Embora em alguns casos seja impossível determiná-las, para a grande maioria existe tratamento.

Drauzio – Qual o conceito médico que define um episódio de abortamento?
Mario Burlacchini – Considera-se abortamento a interrupção da gravidez até a 20ª, 22ª semana, ou seja, até o quinto mês de gestação. Além disso, é preciso que o feto esteja pesando menos de 500 gramas para definir o episódio como aborto espontâneo ou provocado.

Drauzio – Vamos imaginar que a gravidez seja interrompida na 15ª semana e o feto ultrapasse os 500 gramas. Embora isso seja quase impossível de acontecer, o episódio ainda seria definido como abortamento?
Mario Burlacchini – É muito difícil um feto normal pesar mais de 500 gramas nessa fase da gravidez, a não ser que apresente um aumento de peso patológico, como ocorre nos casos de hidropsia, por exemplo. De qualquer modo, só é considerado abortamento se o feto não ultrapassar os 500 gramas.

Drauzio – A partir de 20, 22 semanas e 500 gramas de peso, como se classifica a interrupção da gravidez?
Mario Burlacchini – Entre a 22ª e a 36ª semana de gravidez, concentra-se a faixa de prematuridade. Nesse caso, a interrupção da gravidez é considerada parto prematuro que pode ser espontâneo ou eletivo e iatrogênico, quando o médico precisa interromper a gestação por algum motivo especial.

Drauzio – Os abortamentos espontâneos são muito mais freqüentes do que se imagina, porque existem aqueles que são silenciosos e contrariam o conceito geral de que ocorrem depois de dois ou três meses de gravidez, quando a mulher tem um sangramento importante.
Mario Burlacchini – O aborto é uma patologia muito freqüente no ser humano. Desde o momento em que a mulher percebe que está grávida, ou seja, em que tem um atraso menstrual e o teste de gravidez dá positivo, a taxa de abortamento fica em torno de 15%. No entanto, se considerarmos período anterior ao teste positivo, porque demora algumas semanas para isso acontecer, esses números podem chegar a 30% ou 40%.

Drauzio – Quer dizer que se considerarmos o total de gestações a partir do momento em que ocorre e fecundação, de 30% a 40% terminam em abortamento espontâneo? Por quê?
Mario Burlacchini - As causas são muito variáveis. Para boa porcentagem dos abortos, em torno de 30% ou 40%, não se consegue definir nenhuma etiologia, nenhuma causa específica. Para os 60% restantes, é possível identificar a causa, em geral considerando o momento em que ocorreu o abortamento, se foi precoce ou mais tardio.

Drauzio – Poderiamos dizer que existiria, durante a gestação, uma espécie de seleção natural e que esse número expressivo de mulheres que perde espontaneamente os filhos seria sinal de gestações inadequadas e de fetos malformados?
Mario Burlacchini – Com certeza, a seleção natural existe e esse é um argumento que utilizamos para consolar o casal diante da decepção da gravidez interrompida. Quanto mais precoce o aborto, maior a possibilidade de o feto não estar bem formado. Estudos mostram que em 60% das gestações que não ultrapassam a oitava semana, há alguma alteração genética, principalmente cromossômica, como a que está presente na síndrome de Down, por exemplo.

Drauzio – Os abortamentos são mais comuns em que fase da vida reprodutiva?
Mario Burlacchini – São mais comuns principalmente acima dos 35 anos da mulher. É também nessa faixa etária que aumenta a possibilidade de malformações e anomalias fetais que levam ao abortamento espontâneo.

Drauzio – Há alguma relação com a idade paterna?
Mario Burlacchini – Não há nenhum estudo que comprove haver relação entre abortamento espontâneo e a idade paterna. Atualmente, alguns estudos levantam a suspeita de que a idade paterna possa estar relacionada com malformação fetal, principalmente com displasia esquelética, ou seja, malformação de ossos e do tamanho do tórax.

Drauzio – O que diferencia o abortamento esporádico do habitual?
Mario Burlacchini – O abortamento pode ser esporádico. A mulher engravida e sofre um abortamento, mas depois tem duas ou três gestações normais. Para ser classificada como abortadora habitual, precisa ter três ou mais abortos sucessivos, os chamados de abortos de repetição, e é uma paciente que merece ser investigada. No passado, só se pensava em estudar essas pacientes depois do terceiro episódio. Hoje, com o desenvolvimento da medicina, acha-se muito cruel esperar que ocorram três abortos para começar a investigação. Por isso se preconiza que, havendo disponibilidade de exames, a pesquisa comece depois do segundo aborto sucessivo.
Em se tratando de saúde pública, porém, isso não é fácil de realizar e a investigação das causas de abortamento começa, em geral, depois de três ou mais abortamentos.

Drauzio – Bem no início da gravidez, podem ocorrer abortamentos silenciosos difíceis de serem identificados. A menstruação ocorre depois de uns dias, às vezes, uma ou duas semanas depois da data prevista e o fato é interpretado como atraso menstrual e não como abortamento espontâneo.
Mario Burlacchini – Em geral, esses abortamentos não são diagnosticados. São abortos subclínicos, muito precoces, e não há como comprovar que realmente ocorreram. Atualmente se acredita que sejam ligados à linha imunológica, à rejeição do hospedeiro contra o antígeno, ou seja, imunologicamente a mulher rejeita a gravidez porque o embrião é um corpo novo que se instala no organismo materno, que o reconhece como estranho e provoca sua eliminação.

Drauzio – Em medicina, existe uma analogia entre gravidez e tumor maligno, porque o feto não é igual à mãe. Na verdade, se retirarmos um fragmento de pele de um bebê recém-nascido e o enxertarmos na mãe, ela rejeitará a pele do filho. Como, então, o feto consegue crescer no interior de um organismo diferente sob o ponto de vista imunológico sem ocorrer rejeição?
Mario Burlacchini – No momento da implantação do embrião, certos linfócitos e macrófagos do sistema imunológico são ativados. De um lado, são ativadas células que potencializam a resposta imunológica (linfócitos T helper ou auxiliadores) e de outro, o próprio embrião produz fatores supressores que vão estimular a produção de células imunologicamente competentes, capazes de bloquear a resposta da mãe contra o embrião. Do balanço entre esses mecanismos de ações opostas, resulta o sucesso ou o fracasso da gestação.

Drauzio – Qual é o procedimento para investigar a causa de três abortamentos consecutivos numa mulher?
Mario Burlacchini – A primeira medida é inteirar-se da época em que ocorreu o abortamento, que é considerado precoce até a 12ª semana de gravidez, e tardio entre a 12ª e a 20ª semana. Se foi precoce, as principais causas são as genéticas, as infecciosas ou as imunológicas. Já os mais tardios estão relacionados com a dificuldade de expansão, de crescimento do útero, como as malformações uterinas e a incompetência cervical, isto é, a incapacidade de manter o colo do útero fechado para levar a gravidez a termo.
Nos abortamentos precoces, o casal passa por uma avaliação genética para verificar se há casos de malformação e de problemas genéticos na família e pode ser pedido o cariótipo do casal.

Drauzio – Você poderia explicar o que é cariótipo?
Mario Burlacchini – Cariótipo é o mapa dos cromossomos. Homens e mulherestêm 23 pares de cromossomos. Quando há abortamentos habituais, é comum encontrar no casal o que chamamos de translocação balanceada, ou seja, existe a mudança de posição de algum cromossomo, que é transferido de forma não balanceada para o filho. Isso acontece em 3%, 4% dos casais abortadores habituais que só ficam sabendo do fato quando ocorrem os abortamentos.

Drauzio – Na gravidez que ultrapassa 10 ou 12 semanas, as causas de aborto mecânicas e anatômicas passam a ser as mais importantes?
Mario Burlacchini – É claro que não existe uma parede separando as doze primeiras semanas das subseqüentes, mas usamos essa data como referência. Em geral, os abortos mais tardios estão relacionados com malformações uterinas, como o útero didelfo (dois úteros formados por dois cornos uterinos e dois colos), o útero bicorno (dois corpos uterinos em um só colo), o útero septado (com um fenda na cavidade uterina) e incompetência cervical.

Drauzio – Essa diversidade de formas uterinas são variações anatômicas encontradas com freqüência?
Mario Burlacchini – Principalmente o útero bicorno é muito freqüente.

Drauzio – A mulher com abortamentos freqüentes que tipo de médico deve procurar?
Mario Burlacchini – Inicialmente deve procurar o seu ginecologista que com certeza vai recorrer a outros profissionais. O geneticista fará uma avaliação do casal e, se for localizado algum problema genético, providenciará um encaminhamento para os setores apropriados ou até mesmo para o setor de esterilidade, de reprodução humana para fazer uma fertilização in-vitro, se for essa a opção.
Sob o ponto de vista imunológico, o ginecologista e o obstetra precisarão também de orientações hematológicas, porque os aspectos imunes mexem com a via sangüínea provocando infartos e tromboses que repercutem durante a gravidez.
No caso de malformações, acredito que um ginecologista com experiência seja capaz de lidar com o problema. Hoje, existem médicos que se especializam numa linha específica de abortamento e que podem dar suporte ao ginecologista.